Versione Giugno 2017
Al Comune di   _________________________________________________	Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
¨ SCIA alternativa al permesso di costruire 
¨ SCIA UNICA (SCIA alternativa al permesso di costruire più altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche) 
¨ SCIA CONDIZIONATA (SCIA alternativa al permesso di costruire più istanze per acquisire atti di assenso)
da compilare a cura del SUE/SUAP	
¨ SUAP 
¨ SUE	Indirizzo  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica  _______________________________		

Segnalazione Certificata di Inizio Attività 
Alternativa al Permesso di Costruire

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)

Cognomee Nome 
________________________________________________________________________

codice fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nato a
_______________________
prov.

|__|__|
stato 
_____________________________

nato il
|__|__|__|__|__|__|__|__|

residente in
_______________________
prov.
|__|__|
stato
_____________________________

indirizzo
___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__|

PEC / posta elettronica
________________________________________________

Telefono fisso / cellulare
________________________________________________

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)

in qualità di
________________________________________________________________________

della ditta / società
________________________________________________________________________

codice fiscale / 
p. IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Iscritta alla C.C.I.A.A. di
_______________________
prov.
|__|__|
n.   |__|__|__|__|__|__|__|

con sede in
_______________________
prov.
|__|__|
indirizzo
_____________________________

PEC / posta elettr.    
___________________________________
C.A.P.
|__|__|__|__|__|

Telefono fisso / cellulare
___________________________________

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)						

DICHIARAZIONI 									

		
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto ______________________________________________	
       					(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a1	¨	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a2	¨	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della SCIA Alternativa al Permesso di Costruire/SCIA Unica/SCIA Condizionata 

di presentare 

b1 	¨  SCIA Alternativa al Permesso di Costruire:
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione

b2 	¨ SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica):
contestualmente alla SCIA le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato. 
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione.

b3 	¨	SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA la richiesta di acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte del Comune dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso. 	

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:

c.1 	¨  interventi che ricadono nell’articolo 23, del d.P.R. n. 380/2001 (interventi per cui è possibile presentare la  SCIA alternativa al permesso di costruire e elencati  nella Sezione II-Edilizia della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016  

e (solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP) la presente segnalazione riguarda:

c2 	¨  attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato 
c3 	¨  attività che rientrano nell’ambito del procedimento unico

	

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	

sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

¨ fabbricati
	¨ terreni

Coordinate______
	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e1	¨	non riguardano parti comuni 

e2	¨	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

e3	¨	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

e4	¨	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

che lo stato attuale dell’immobile risulta:
f1	¨	pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	

f.11		¨  titolo unico (SUAP)			n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.12		¨  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	  	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.13		¨  autorizzazione edilizia 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.14		¨  comunicazione edilizia	 
(art. 26 l. n. 47/1985)			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.15		¨  condono edilizio 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.16		¨  denuncia di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.17	       ¨  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.18		¨  segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.19	      ¨  comunicazione inizio lavori asseverata             n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.110		¨  comunicazione edilizia libera		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.111		¨  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.112	¨  primo accatastamento 

f2	¨	non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi
che, inoltre
f3	¨	per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________	con pratica 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|	

g)	Calcolo del contributo di costruzione	
che l’intervento da realizzare	
g1	¨	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
g2	¨	è a titolo oneroso (l.r. 16/2008 , art. 38) e pertanto
g.2.11	¨	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
g.2.12	¨	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

Quanto al versamento del contributo dovuto: 
g.2.21	¨	effettuerà il pagamento del contributo di costruzione, secondo le modalità stabilite dal Comune, entro 30 giorni dalla data di presentazione della  segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico
g.2.22	¨ chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune
g.2.23	Si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
g.2.31	¨	chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse
	
h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h1	¨	di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h2	¨	che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori(*)	
i)	Impresa esecutrice dei lavori								

i1	¨	che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i2	¨	che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori 
i3	¨	che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne 
	
l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento

l.1 ¨ non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008)

l.2 ¨ ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto:

l.2.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

l.2.1.1 ¨  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.2.1.2 ¨  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.2.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

l.2.2.1 ¨  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

l.2.2.2 ¨  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e 

l.2.2.2.1 ¨  allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno(*)
l.2.2.2.2  ¨    invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori 

l.3 ¨	ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA Alternativa al Permesso di Costruire è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i
_______________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

SCIA Alternativa al Permesso di Costruire 
Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività  di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività Alternativa al Permesso di Costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 23 del d.P.R. n. 380/2001:

11	¨  	interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni
(Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016, art. 10 comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)

12	¨  	interventi di nuova costruzione o di ristrutturazione urbanistica qualora siano disciplinati da piani attuativi comunque denominati, ivi compresi gli accordi negoziali aventi valore di piano attuativo, che contengano precise disposizioni plano-volumetriche, tipologiche, formali e costruttive, la cui sussistenza sia stata esplicitamente dichiarata dal competente organo comunale in sede di approvazione degli stessi piani o di ricognizione di quelli vigenti
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

13	¨  	interventi di nuova costruzione qualora siano in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti precise disposizioni plano-volumetriche
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie 
mq

volumetria
mc

numero dei piani
n

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE
ZONA
ART.

¨
PRG/PDF

¨
PUC

¨
PIANO PARTICOLAREGGIATO

¨
PUO

¨
PIANO DI RECUPERO

¨
P.I.P

¨
P.E.E.P.

¨
Piano Regolatore Portuale (PRP)

¨
ALTRO:

		

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
41	¨	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale(l.r. 15/1989)
42	¨	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989) come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
43	¨	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989) e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
4.31	¨	accessibilità
4.32	¨	visitabilità
4.33	¨	adattabilità

44	¨	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.41	¨	si presenta contestualmente alla SCIA condizionata, la documentazione per la richiesta  di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
51	¨	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
52	¨	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
5.21	¨	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.22	¨	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.23	¨	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.24	¨	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.25	¨	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.26	¨	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.27	¨	di protezione antincendio
5.28	¨	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale  _____________________	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.81	¨	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.82	¨	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
	5.2.8.21	¨	si allegano i relativi elaborati	

6)	Consumi energetici 
che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.11	¨	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.12	¨	è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
6.1.21	¨	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1	¨	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2	¨	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.2.21	¨	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.22	¨	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili

che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:

6.31	¨ ricade nell’articolo 14, comma 6,  del d.lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.11	¨ si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 20 per cento dell’indice di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.32	¨ ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alle deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.32.1	¨ si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 10 per cento del limite di trasmittanza previsto dal d.lgs. 192/2005

6.33	   ¨ ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.33.1	¨si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI  E ISTANZE

7)	Tutela dall’inquinamento acustico

che l’intervento
71	¨	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
72	¨	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e si allega:
7.21	¨	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.22	¨	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.23	¨	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
7.24	 ¨ la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

7.3   ¨       non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.4   ¨       rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997 
	
8)	Produzione di materiali di risulta 

che le opere
81	¨	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
82	¨	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, d.l. n. 69 del 2013 e del d.m n. 161/2012, e inoltre

8.21	  ¨      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA e, pertanto, allega autocertificazione resa all’ARPAL ai sensi della D.G.R. n. 1423/2013 

8.22	  ¨   le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis del d.lgs. n. 152/2006, e del d.m. n. 161/2012 si prevede la realizzazione del Piano di Utilizzo
8.2.1.1   ¨	si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__

83	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione
84	¨	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
85	¨     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
91	¨	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
92	¨	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
93	¨	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle norme tecniche di prevenzione incendi e 
9.31	¨	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
94	¨	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
95	¨	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e 
9.51	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

96	¨	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono aggravio dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	
10)	Amianto							

che le opere
101	¨	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
102	¨	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
10.21	¨	in allegato alla presente relazione di asseverazione
10.22	¨il Piano di lavoro sarà presentato prima dell’inizio dei lavori	

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
111	¨	è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste 
112	¨	non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
11.21	¨	si allega la documentazione per la richiesta di deroga 	
12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
121	¨	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
122	¨ 	prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
¨ si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
e che l’intervento
123	¨ non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. e relativi provvedimenti di attuazione)
124	¨	costituisce una variante non sostanziale  riguardante parti  strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
125	¨	prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. e relativi provvedimenti di attuazione) e
12.51	¨	si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica

126	¨	prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r. 21 luglio 1983, n. 29 e relativi provvedimenti di attuazione) e
12.61	¨	si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	

13)	Qualità ambientale dei terreni	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

131	¨	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
132	¨	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
13.2.1	¨	si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
133	¨	è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da _______ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006)

14)	Opere di urbanizzazione primaria									

che l’area/immobile oggetto di intervento
141	¨	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
142	¨	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è prevista nella convenzione stipulata in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	

15)	Scarichi idrici)	

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
151	¨	non necessita di autorizzazione allo scarico
152	¨	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
153	¨	necessita di autorizzazione 
15.31	¨	allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e della l.r. 43/1995 e pertanto
15.3.11	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione 

15.3.12	¨	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.32	¨	allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.21	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.22	¨	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.33	¨	all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della l.r. 43/1995 e pertanto
15.3.31	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.32	¨	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-PAESAGGISTICA -AMBIENTALE								

16)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
161	¨	non ricade in zona sottoposta a tutela
162	¨	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n. 31/2017,  allegato A e art. 4.
163	¨	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
16.31	¨	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017, e 
16.3.11	¨	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

16.32	¨	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e 
16.3.21	¨	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

17)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale					     						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del  d.lgs. n. 42/2004,
171	¨	non è sottoposto a tutela
172	¨	è sottoposto a tutela e 
17.21	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 

18)	Bene in area protetta						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della l. n. 394/1991 (legge quadro sulle aree protette) e della normativa regionale (L.R. 12/1995 e s.m.)
181	¨	non ricade in area naturale protetta 
182	¨	ricade in area naturale protetta tutelata, ma non necessita di nulla – osta dell’ente gestore
183	¨	ricade in area tutelata e necessita di nulla osta dell’ente gestore……e 
18.31	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE						

19)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico						

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
191	¨	non è sottoposta a tutela
192	¨	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione 
193	¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (dell’articolo 61, comma 5 d.lgs. n. 152/2006 ; r.d.l n. 3267/1923 ; l.r. 4/1999; l.r. 7/2011) e
20.31	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

20)	Bene sottoposto a vincolo idraulico						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
201	¨	non è sottoposta a tutela
202	¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 115, comma 2 d.lgs. n. 152/2006 ; r.d. n. 523/1904 ; regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3) e
20.21	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

21)	Zona di conservazione “Natura 2000” (*)											

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997; d.P.R. n. 120/2003; l.r. 28/2009) l’intervento
211	¨	non è soggetto a Valutazione d’incidenza 
212	¨	è soggetto a Valutazione d’incidenza e
22.21	¨	si allega  e  la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	

Fascia di rispetto cimiteriale								
che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
221	¨	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
222	¨	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
223	¨	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, 
22.31	¨	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga	
22)	Aree a rischio di incidente rilevante				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
231	¨	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
232	¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
23.21	¨	l’intervento non ricade nell’area di danno
23.22	¨	l’intervento ricade in area di danno, 
23.2.21	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

233	¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale
23.31	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale
	
23)	Altri vincoli di tutela ecologica						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
241	¨	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
242	¨	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
243	¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
                      ¨ si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
                      ¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

TUTELA FUNZIONALE						

24)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture							

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
251	¨	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
252	¨	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
253	¨	elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)
254	¨	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
255	¨	militare (d.lgs. n. 66/2010)
256	¨	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
257	¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 

25.(1-7)1	¨	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

25.(1-7)2	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

NOTE:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo								il Progettista

__________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

Quadro Riepilogativo della documentazione	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE	
ATTI ALLEGATI 
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
¨	Procura/delega 		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
ü	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
ü	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se la segnalazione non è sottoscritta con firma digitale e in assenza di procura.	
¨	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
¨	Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	e)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
¨	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
¨	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
¨	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
¨	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli onere di urbanizzazione	
¨	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE		
ü	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
ü	Documentazione fotografica dello stato di fatto 	-	Sempre obbligatoria	
¨	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’artt. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

¨	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
¨	Relazione tecnica sui consumi energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
¨	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
______________________________
______________________________
______________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
¨	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

______________________________
______________________________
______________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	
ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)
	
ATTI ALLEGATI
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
¨	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
¨	Valutazione previsionale di clima acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
¨	Dichiarazione sostitutiva 	7)	Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
¨	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	
¨	Denuncia dei lavori	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Denuncia dei lavori in zona sismica	12)	Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
¨	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alle ulteriori segnalazione presentata	-	Ove prevista	
RICHIESTA DI ACQUISIZIONE  DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	
¨	Attestazione del versamento dell’imposta di  bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo , che deve essere annullata e conservata dall’interessato  
ovvero
assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA (SCIA condizionata)	

¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti d.PR n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989), ma non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche	

¨	Documentazione necessaria al rilascio del parere da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
¨	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	9)	Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. 151/2011.	
¨	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta 
	7)
	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
¨	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	12)	Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura 	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	
VINCOLI	
¨	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	16)	- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica  	
¨	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
¨	Documentazione per il rilascio del  parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area protetta e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
¨	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (Valutazione di incidenza)	21)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
¨	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	22)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
¨	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	23)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
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_____________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

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_____________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
¨	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni 	-	Ove prevista	

                             								Il/I Dichiarante/i